Denetçinin masasında bir DÖF formu duruyor. Kök neden kutusuna "operatör dikkatsizliği", faaliyet kutusuna "operatöre eğitim verildi" yazılmış. Form imzalı, tarihli, düzgün doldurulmuş. Ama o iki satır, tek başına yeni bir bulgu üretiyor. Kök neden analizi yetersiz bulgusu Türkiye'de en sık yazılan bulgulardan biri ve sebebi neredeyse her zaman aynı: zincir, sisteme ulaşmadan kesiliyor.
Denetçi "yetersiz" derken tam olarak neyi kastediyor
Standart, düzeltici faaliyetlerin uygunsuzluğun nedenlerini ortadan kaldırmasını ister; ISO 9001'in 10.2 maddesi bunu açıkça söyler ve aynı uygunsuzluğun başka yerde olup olmadığının değerlendirilmesini de ekler. Denetçi bu iki cümleyi ölçüt olarak kullanır. Analizinizi okur ve sorar: bu cevabı ortadan kaldırırsam sorun bir daha olmaz mı?
Cevap "hayır" ise analiz yetersizdir. "Operatör dikkatsiz davrandı" ortadan kaldırılabilir bir şey değildir; insanın dikkatini kaldıramazsınız. Ama "iki benzer parça aynı kutuda tutuluyordu" ortadan kaldırılabilir. Fark burada. Denetçinin aradığı şey derin felsefe değil, üzerine mühendislik yapılabilecek bir cümle.
Semptomda duran 5 Neden zinciri
5 Neden (Five Whys) basit bir araçtır ve tam da bu yüzden kötü kullanılır. Sık gördüğüm hata, her adımda aynı olayı biraz farklı kelimelerle tekrar etmek. Aşağıdaki tablo, gerçek bir örnekte iki farklı zinciri yan yana koyuyor: sol taraf sahada karşıma çıkan hâli, sağ taraf aynı olayın doğru kurulmuş hâli. Olay şu: müşteriye yanlış etiketli kutu sevk edilmiş.
| Adım | Semptomda kalan zincir | Sisteme ulaşan zincir |
|---|---|---|
| 1. Neden | Etiket yanlış basılmış | Kutuya bir önceki siparişin etiketi yapıştırılmış |
| 2. Neden | Operatör yanlış etiketi almış | Etiketler paketleme masasında açık bir kutuda duruyor |
| 3. Neden | Operatör dikkat etmemiş | Bir önceki işin artan etiketleri masadan toplanmıyor |
| 4. Neden | Operatör yeni işe başlamış | Ürün geçişinde hat temizliği adımı talimatta yok |
| 5. Neden | Eğitim yeterli olmamış | Talimat, ürün geçişi hiç yaşanmadan yazılmış ve saha ile doğrulanmamış |
| Faaliyet | Operatöre eğitim verilmesi | Ürün geçişi kontrol listesi, etiket kutusunun kapatılması, talimatın saha ile doğrulanması |
Sol sütundaki zincirin tuhaf tarafı şu: her adımda özne aynı kişi. Zincir kişiden çıkmıyor. Sağ sütunda ise özne her satırda değişiyor: kutu, masa, talimat, süreç. Bir zincirin sisteme ulaşıp ulaşmadığını anlamanın en hızlı yolu, özneleri okumaktır.
Analiz toplantısında bir kural koyun: zincirin hiçbir adımında kişi adı ya da unvan geçmeyecek. "Operatör", "vardiya amiri", "Ahmet Bey" yasak. Bu kural ilk toplantıda ekibi zorlar, ikinci toplantıda alışkanlık olur ve analizlerin derinliği gözle görülür biçimde artar. Sebebi basit: kişi adı yazılamayınca ekip mecburen süreci, aracı ya da kuralı tarif etmek zorunda kalıyor. Yıllar içinde denediğim tek satırlık kurallar arasında etkisi en yüksek olanı buydu.
İnsan hatası tuzağı
"İnsan hatası" bir kök neden değil, bir olay tarifidir. Kaliteye yeni geçen mühendisler buna en çok takılıyor, çünkü olayın gerçekten öyle olduğunu görüyorlar: evet, operatör yanlış parçayı taktı. Doğru. Ama soru şu: sistem bunun olmasına neden izin verdi ve olduktan sonra neden yakalamadı? Bu iki soruyu sormayan hiçbir analiz kabul edilmiyor.
İnsan hatası tuzağının ikinci yüzü, faaliyetin de otomatik olarak "eğitim" hâline gelmesidir. Eğitim gerekli olabilir, ama tek başına faaliyet sayılmaz; çünkü ölçülemez ve kalıcı değildir. Aynı eğitimi altı ay sonra yeni giren kişiye vermezseniz sorun geri gelir. Kalıcı faaliyet, hata yapılmasını zorlaştıran ya da hatayı anında görünür kılan bir değişikliktir: farklı renkte kutu, tekil barkod okuma, geçmeyen bir fikstür. FMEA mantığını burada kullanmak işe yarar; hatayı önleme ve yakalama ayrımı zaten o aracın omurgasıdır.
Aşağıdaki tablo, denetimlerde en sık geri dönen kök neden ifadelerini ve aynı olay için kabul gören karşılıklarını yan yana koyuyor. Sol sütundaki ifadeleri formunuzda gördüğünüz an, o dosyanın geri döneceğini varsayabilirsiniz.
| Geri dönen ifade | Aynı olayın sisteme inen karşılığı | Doğuracağı faaliyet |
|---|---|---|
| Operatör dikkatsizliği | Benzer iki parça aynı kutuda saklanıyor | Ayrı kutu, renk kodu, tekil barkod |
| Personel deneyimsizliği | Yetkinlik matrisi olmadan hatta görevlendirme yapılıyor | Yetkinlik kaydı ve görevlendirme kuralı |
| İş yoğunluğu | Vardiya planında kontrol için süre ayrılmamış | Çevrim süresine kontrol adımının eklenmesi |
| İletişim eksikliği | Vardiya devir formunda ilgili alan yok | Devir formunun revizyonu |
| Makine arızası | Bakım planında o parçanın periyodu tanımsız | Önleyici bakım planı revizyonu |
| Tedarikçi hatası | Girdi kontrol planında ilgili karakteristik yok | Girdi kontrol planı ve tedarikçi bildirimi |
İki zincir kuralı: oluşma ve kaçış
Otomotivde ciddi analiz yapan her firmada gördüğüm ortak yapı budur. Her uygunsuzluk için iki ayrı zincir kurulur. Birincisi oluşma zinciri: bu hata neden meydana geldi? İkincisi kaçış zinciri: meydana geldikten sonra neden yakalanamadı, kontrol noktalarımızdan nasıl geçti? Bazı firmalar üçüncü bir zincir daha ekler: bu risk neden önceden öngörülmedi, yani FMEA'da neden yoktu?
Tek zincirle yazılan cevaplar çoğunlukla geri döner, çünkü denetçi kontrol sisteminin neden çalışmadığını göremez. Kaçış zinciri genelde daha rahatsız edici sonuçlar üretir: kontrol planında olmayan bir karakteristik, hiç yapılmayan bir son kontrol, ya da yapılan ama kaydı tutulmayan bir ölçüm. Rahatsız edici olması işin doğasında var; asıl iyileşme de oradan geliyor. 8D disiplininde bu ayrım D4 adımının merkezindedir.
Kaçış zincirini kurarken çoğu ekip aynı yerde takılır: "zaten kontrol vardı, sadece o gün atlanmış" derler ve orada dururlar. Oysa asıl soru şudur: bir kontrolün atlanabilmesi mümkünse o kontrol gerçekten kontrol müdür? Kayıt altına alınmayan, sonucu kimse tarafından okunmayan, atlandığında hiçbir uyarı üretmeyen bir adım kağıt üzerinde vardır, sistemde yoktur. Bu soruyu sorduğunuzda kaçış zinciri bir anda kontrol planına, form tasarımına ve veri akışına açılır.
Zincirin yeterli olduğunu nasıl anlarsınız
Üç test kullanıyorum ve üçü de bir dakika sürüyor. Birinci test tersine okuma: son adımdan başlayıp yukarı doğru "bu yüzden" diyerek okuyun. "Talimat saha ile doğrulanmadı, bu yüzden geçiş adımı eksik kaldı, bu yüzden artan etiketler masada kaldı..." Mantık kopuyorsa zincir uydurulmuş demektir.
İkinci test kaldırma testi: bulduğunuz kök nedeni ortadan kaldırırsanız sorun bir daha olabilir mi? Cevap "olabilir" ise devam edin. Üçüncü test yaygınlaştırma testi: bu kök neden doğruysa, aynı boşluk başka hatlarda da olmalı. Gidip bakın. Diğer hatlarda da bulursanız analiz doğrudur; hiçbirinde yoksa muhtemelen yanlış katmandasınız. Bu üç test uygulanmış bir analiz, kök neden analizi yetersiz bulgusu almaz.
QDMS'te analiz kaydı nasıl tutulmalı
Kalite kayıtlarını taşıyan yazılımlar günlük konuşmada QDMS diye anılıyor; QDMS, Bimser'in ürün adı. Ürün hangisi olursa olsun tek bir kural var: analiz kaydı tek bir serbest metin kutusuna sıkıştırılmamalı. Denetçinin görmek istediği yapı şudur: zincirin her adımı ayrı satırda, ekip üyeleri ve toplantı tarihi kayıtta, her kök nedene bağlı en az bir faaliyet ve her faaliyete bağlı bir kanıt.
Tek kutulu formların en büyük zararı, ekibi kısa yazmaya itmesidir. İki satırlık bir kutuya beş adımlık zincir sığmaz, insan da kısaltır. Adım başına bir satır açan bir ekran, hiçbir şey yapmadan analiz kalitesini yükseltiyor. Buna bir kısıt daha ekleyin: kök neden başına en az bir faaliyet açılmadan kayıt kapanmasın. Formun izin vermediği bir şey, hatırlatmayla sağlanamayacak kadar kolay kapanıyor. Düzeltici faaliyet kaydının içinde yaşamayan bir analiz, altı ay sonra kimsenin bulamadığı bir dosyaya dönüşüyor.
Ekip, süre ve veri: analizin üç şartı
Analizi tek kişi yapıyorsa sonuç zaten baştan sınırlıdır. En az üç kişi gerekir: işi yapan kişi, süreci tanıyan mühendis ve konuya dışarıdan bakan biri. İşi yapan kişi olmadan zincir varsayıma dayanır. Dışarıdan bakan biri olmadan ekip kendi alışkanlıklarını sorgulayamaz.
Süre de önemli. Bir majör bulgu için ayrılan altmış günün ilk on gününü analize ayırın; analizden tasarruf edilen her gün, sonraki haftalarda iki katı olarak geri geliyor. Veri tarafında ise şu alışkanlık işe yarıyor: zincirin her adımının arkasına bir kayıt koyun. "Etiketler masada açık kutuda duruyordu" diyorsanız fotoğrafı ekleyin. "Talimatta geçiş adımı yok" diyorsanız talimatın ilgili sayfasını ekleyin. Kanıtla desteklenen zincir, tartışmayı bitirir. Cevabın nasıl yazılacağını bulgu cevabı yazımızda, takvimi ise majör bulgu yazımızda bulabilirsiniz.
Bir DÖF dosyasına baktığımda kök neden kutusunu değil, faaliyet kutusunu önce okurum. Faaliyet "eğitim" ya da "uyarı" ise kök nedeni okumaya gerek kalmadan ne yazdığını tahmin edebiliyorum. Tersi de doğru: faaliyette bir fikstür, bir kontrol adımı ya da bir doküman revizyonu görürsem analiz büyük ihtimalle derinleşmiştir. Faaliyet, analizin aynasıdır; zayıf analiz zayıf faaliyet üretir ve bu ilişki neredeyse hiç şaşmaz.
Tekrar eden uygunsuzluklar ve analiz kalitesi
Bir firmada aynı konudan yılda üç DÖF açılıyorsa sorun sürecin kendisinde değil, analiz alışkanlığındadır. Yılda bir kez, kapanmış DÖF'lerinizden on tanesini rastgele seçip kök neden kutularını okuyun. Kaç tanesinde kişi geçiyor, kaç tanesinde faaliyet eğitimden ibaret, kaç tanesinde kaçış zinciri var? Bu basit tarama, size bir iç denetimden daha çok şey söyler.
Bu taramayı yaptığım firmalarda ortaya çıkan tablo genelde şuydu: dosyaların çoğunda kök neden kutusu tek satır, faaliyet kutusu tek satır ve etkinlik kutusu boş. Kimse tembel olduğu için değil, form öyle kurgulandığı ve kimse tersini istemediği için. Yönetimin gözden geçirmesi toplantısına "kapanan DÖF sayısı" yerine "kaç DÖF'te kaçış zinciri kuruldu" gibi bir gösterge koyduğunuzda alışkanlık altı ay içinde değişiyor. Sayı yerine derinliği ölçmeye başlamak, kök neden analizi yetersiz bulgusu almanın önündeki en pratik engel.
Kök neden analizi yetersiz bulgusu almamanın yolu, denetçiye güzel görünen metinler yazmak değil; gerçekten sistem katmanına inmeyi alışkanlık hâline getirmek. Yöntem seçimi ikincil bir mesele, ister 5 Neden ister balık kılçığı kullanın. Yöntemin adı değil, zincirin nerede durduğu belirleyici. Ayrıntılı yöntem karşılaştırması için kök neden analizi sayfamıza bakabilirsiniz.